Qual é o problema?

• A taxa de mortalidade infantil no Brasil reduziu 61,7% entre 1990 e 2010, mas o Brasil amarga o 90º lugar entre 187 países no ranking das Organização das Nações Unidas (ONU) atrás de Cuba (5,25), Chile (6,48), Argentina (12,8), China (15,4) e México (16,5) e com inaceitáveis 19,88 mortes por mil nascimentos vivos. Estratégias de combate a mortalidade materno-infantil falharam em reduzir significantemente a mortalidade neonatal cujo componente neonatal precoce (de 0 a 6 dias) sofreu menor redução. Ademais, o óbito fetal compartilha causas com o óbito neonatal precoce, e apesar de pouco conhecido no Brasil, também se insere no contexto das ações para a redução da mortalidade materno-infantil.
• A mortalidade perinatal está vinculada a causas preveníveis como o deigual acesso e uso dos serviços de saúde, deficiente qualidade da assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido. Estima-se que 62% dos óbitos de nascidos vivos com peso ao nascer superior a 1500g são evitáveis, sendo as afecções perinatais o principal grupo de causas básicas, correspondendo a cerca de 60% das mortes infantis e 80% das mortes neonatais, com destaque para a prematuridade e suas consequências, como desconforto respiratório do recém-nascido, doença da membrana hialina, enterocolite necrosante, infecções específicas do período perinatal e asfixia (Lansky, 2009).
• A mortalidade perinatal afeta desproporcionalmente diferentes classes socio-econômicas e regiões brasileiras. Populações vulneráveis, sobretudo as residentes nas regiões Norte e Nordeste brasileiras, registram piores condições sanitárias e de acesso e uso de serviços de saúde, consequentemente detêm as mais elevadas taxas de mortalidade infantil do país. O atendimento pré-natal é um exemplo a ser destacado: na região Norte se encontram as menores proporções de consultas pré-natais.

Nesse contexto, ações de Atenção Primária à Saúde (APS) têm demonstrada efetividade na redução global da mortalidade materno-infantil, porém, o impacto na redução da mortalidade perinatal ainda é limitado. A questão é:

Como ampliar o impacto das ações de APS sobre a mortalidade infantil perinatal e quais opções, com base em revisões sistemáticas, a gestão local da saúde pode usar para obter maior efetividade na redução desse componente do óbito infantil, em especial nas regiões Norte e Nordeste do Brasil?

• Opção 1 – Protocolo clínico para acompanhamento pré-natal na APS:
  Implementar o protocolo clínico para acompanhamento pré-natal na atenção primária à saúde (APS) aplicável por médico e enfermeiro, com pacote de exames, procedimentos clínicos e imunoprevenção para o rastreamento e prevenção de patologias relacionadas com as afecções perinatais; e realizar a classificação de risco durante o acompanhamento pré-natal segundo modelo preconizado pela OMS.
• Opção 2 – Aumento do intervalo de tempo entre gestações:
  Promover e ampliar o acesso ao planejamento familiar na APS mediante o uso orientado de métodos contraceptivos, para estabelecer intervalo de tempo mais adequado entre gestações (entre 2 a 6 anos).
• Opção 3 – Presença de acompanhante para suporte precoce e contínuo à gestante durante o trabalho de parto:
  Garantir o direito da gestante à presença de acompanhante capacitado e de sua escolha para realização de suporte precoce e contínuo à gestante durante o trabalho de parto.
• Opção 4 – Uso de corticosteróides para prevenir desconforto respiratório em prematuros:
  Garantir o uso oportuno de corticosteróides para prevenção das afecções relacionadas à prematuridade, com ou sem ruptura de membranas.

Considerações acerca das opções propostas:

• O aumento de cobertura e da qualidade da assistência ofertada pela estratégia de Saúde da Família (ESF) podem melhorar o preparo da mulher para a gravidez, aumentar o intervalo inter-gestacional, reduzir intercorrências na gestação, melhorar a detecção do diabetes e hipetensão gestacionais e pré-eclâmpsia, melhorar a continuidade do cuidado envolvendo maternidades, o que globalmente reduz a mortalidade perinatal.
• Barreiras culturais podem dificultar a implementação de algumas opções, estando ora relacionadas aos próprios usuários dos serviços de saúde, ora aos profissionais e serviços de saúde responsáveis pela assistência pré-natal, ao parto e ao neonato, ora com as duas instâncias. Também há barreiras fiscais-estruturais quanto à implementação de opções que dependem da disponibilidade de recursos humanos qualificados e de recursos públicos.

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