Síntese de Evidências para Políticas de Saúde

Opção 1 – Protocolo clínico para o manejo do acompanhamento pré-natal na APS

Implementar o protocolo clínico de acompanhamento pré-natal (aplicável por médico e enfermeiro), com pacote de exames, procedimentos clínicos e imunoprevenção para o rastreamento e prevenção de patologias relacionadas com as afecções perinatais; e realizar a classificação de risco durante o acompanhamento pré-natal segundo modelo preconizado pela OMS.

Tabela 1: Sumário de achados da evidência científica (revisões sistemáticas/estudos de custo efetividade/ensaios clínicos controlados) relevantes para a Opção 1.

Categorias dos achados Síntese dos achados mais relevantes
Benefícios
  • Em um grande ensaio clínico controlado multicêntrico (Villar, 2001), no qual se compararam dois componentes do controle pré-natal, a frequência das consultas e o tipo de profissional de saúde (médico especialista e médico generalista ou parteira), a redução moderada do número de consultas pré-natais não se associou com o aumento de resultados maternos ou perinatais adversos. Em comparação com o controle pré-natal realizado pelo médico obstetra, as mulheres se mostraram mais satisfeitas com a atenção prestada pela parteira ou o médico generalista.
  • Duas amplas revisões não sistemáticas da literatura (Bergsjo, 1997; Villar 1998) e um estudo de custo-efetividade (Darmstadt, 2005) avaliaram as atividades que demonstraram ser efetivas para a sobrevida neonatal e em função das quais se pode planejar a frequência dos controles e o tipo de profissional. Estas atividades se encontram detalhadas no Manual de Atividades Clínicas para o Modelo de Controle Pré-natal da OMS com adaptações específicas para situações de relevância local (tais como paludismo ou HIV) (OMS, 2002).
  • Uma revisão sistemática (Laurant, 2004), recente e de excelente qualidade, avaliou a substituição de médicos por enfermeiras na atenção primária quanto aos resultados dos pacientes, o processo de atenção e a utilização de recursos. Embora a qualidade metodológica dos estudos incluídos seja moderada, os resultados sugerem que as enfermeiras adequadamente treinadas podem proporcionar aos pacientes a mesma atençãode alta qualidade que os médicos da atenção primária, com resultados de saúde similares.
Riscos potenciais
  • Três dos dez estudos clínicos incluídos em uma revisão sistemática (Villar, 2001) de boa qualidade, analisaram o tipo de prestador da assistência à saúde e apontaram que no controle pré-natal a cargo de parteiras ou médico generalista, se observou maior porcentagem de apresentações fetais anormais. Também se observou uma redução significativa dos índices de hipertensão arterial causada pela gravidez e pré-eclampsia no grupo controle pré-natal a cargo de parteira ou médico generalista, quando comparado com o grupo de sob atenção tradicional,. Isso pode significar uma menor incidência ou falha de detecção.
Custos ou custo/efetividade em relação à situação atual
  • Um grande ensaio clínico controlado (Villar, 2001) realizou análises econômicas minuciosas em dois (Cuba e Tailândia) dos quatro países que participaram da investigação. Os resultados globais demonstraram que os custos por gravidez para as mulheres e prestadores de serviços de saúde foram mais baixos no modelo de controle pré-natal com um número reduzido de consultas em comparação com o modelo de rotina.
  • A substituição de médicos por enfermeiras pode reduzir os custos diretos da atenção, em grande medida devido às diferenças salariais entre médicos e enfermeiras. No entanto, estas diferenças podem variar de um lugar para outro e ao longo do tempo.
Incertezas em relação aos benefícios e potenciais riscos, de modo que o monitoramento e avaliação sejam garantidos se a opção for escolhida
  • Os profissionais de saúde que realizam o controle pré-natal de rotina convencional deveriam capacitar-se nos métodos e atividades com objetivo de implementar esta intervenção. Além disso, é possível que seja necessário realizar ações de educação em saúde para os prestadores de serviço e público nas regiões onde não se aceita de forma ampla o controle pré-natal que não esteja a cargo do obstetra.
  • Os sistemas de registros rotineiros deveriam ser utilizados para monitorar o cumprimento das atividades a serem realizadas em cada visita pré-natal, bem como os resultados maternos e perinatais.
Principais elementos da opção (se ela já foi implementada/testada em outro lugar)
  • Nos modelos de atenção pré-natal, o essencial não é o aumento nem a redução da quantidade de consultas pré-natais, mas a implementação daquelas atividades que demonstrarão ser efetivas em função das quais se podem planificar a frequência dos controles e o tipo de prestador adequado. As atividades que demonstraram ser efetivas na sobrevida neonatal, a serem implementadas no controle pré-natal incluem: 1) suplementação de micronutrientes – ácido fólico (no período pré-concepcional, vitamina A até 10.000 UI/dia e ferro; 2) imunização antitetânica; 3) exames e tratamento de doenças infeccionsas – sífilis, HIV, bacteriúria assintomática e malári; 4) prevenção, detecção precoce e tratamento de hipertensão e diabetes gestacional; e 5) suplementação de cálcio para prevenir a pré-eclâmpsia.
Percepção dos sujeitos sociais (grupos de interesse) envolvidos na opção, quanto à sua efetividade
  • As mulheres se mostraram mais satisfeitas com a atenção proporcionada por uma parteira ou médico generalista do que com a atenção realizada por obstetras. Os demais resultados de satisfação foram variáveis nos estudos incluídos, porém, no geral, mostraram certo grau de preocupação pelo número reduzido de consultas, bem como um número maior de mulheres se mostrou mais satisfeitas com a duração da consulta no modelo de número reduzido de consultas de pré-natal.
  • Somente um estudo clínico informou sobre a opinião dos profissionais de saúde acerca do controle pré-natal, e os resultados deste estudo demonstram um mesmo nível de satisfação quanto ao número de consultas e a informação ministrada no novo modelo, porém também foi indicado que os prestadores de saúde se mostraram mais satisfeitos com a duração das consultas. A satisfação do paciente foi maior quando as enfermeiras, e não os médicos, realizaram a atenção no primeiro contato, no caso de assistência de urgência. Também se encontrou maior satisfação do paciente com doenças crônicas com o tratamento quanto à atenção estava a cargo de uma enfermeira.

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